Relatório Semanal de Morbidade e Mortalidade (MMWR)

 

Weekly / 29 de janeiro de 2016 / 65(3): 59–62

Este relatório foi postado em 22 de janeiro de 2016, como Publicação Antecipada do MMWR no site do MMWR (http://www.cdc.gov/mmwr).

Lavinia Schuler-Faccini, professora doutora1; Erlane M. Ribeiro, professora doutora2; Ian M.L. Feitosa, médico3; Dafne D.G. Horovitz, professora doutora4; Denise P. Cavalcanti, professora doutora5; André Pessoa2; Maria Juliana R. Doriqui, médica6; João Ivanildo Neri, médico7; João Monteiro de Pina Neto, professor doutor8; Hector Y.C. Wanderley, médico9; Mirlene Cernach, professora doutora10; Antonette S. El-Husny, professora doutora11; Marcos V.S. Pone, professor doutor4; Cassio L.C. Serao, médico12; Maria Teresa V. Sanseverino, professora doutora13; Sociedade Brasileira de Genética Médica Força-Tarefa sobre Embriopatia por Zika14(Ver filiação dos autores)

Ver citação sugerida

No início de 2015, um surto de vírus Zika, um flavivírus transmitido pelo mosquito Aedes, foi identificado no nordeste do Brasil, região onde o vírus da dengue também estava circulando. Em setembro, começaram a surgir relatos de aumento no número de bebês nascidos com microcefalia em áreas afetadas pelo vírus Zika, e o RNA do vírus foi identificado no líquido amniótico de duas mulheres cujos fetos haviam sido diagnosticados com microcefalia pela ultrassonografia pré-natal. O Ministério da Saúde brasileiro (MS) criou uma força-tarefa para investigar a possível associação entre microcefalia e infecção por vírus Zika durante a gravidez, bem como um registro dos casos prováveis de microcefalia (circunferência craniana ≥ 2 desvios-padrão [DP] abaixo da média para o sexo e a idade gestacional ao nascimento) e dos desfechos gestacionais entre mulheres suspeitas de ter contraído infecção pelo vírus Zika durante a gravidez. Na coorte de 35 bebês com microcefalia nascidos entre agosto e outubro de 2015 em oito dos 26 estados do Brasil e que constavam do registro, as mães de todos os 35 haviam residido ou estado em áreas afetadas pelo vírus Zika durante a gravidez; 25 (71%) bebês tinham microcefalia severa (circunferência craniana >3 DP abaixo da média para o sexo e a idade gestacional); 17 (49%) com pelo ao menos uma anormalidade neurológica; e entre os 27 bebês submetidos a exames de neuroimagem, todos apresentavam anormalidades. Os exames para detecção de outras infecções congênitas foram negativos. Todos os bebês foram submetidos à punção lombar como parte da avaliação, e as amostras de líquido cefalorraquidiano (LCR) foram enviadas a um laboratório de referência no Brasil para testes de vírus Zika; os resultados ainda não estão disponíveis. São necessários novos estudos para confirmar a associação entre microcefalia e infecção por vírus Zika durante a gravidez e para esclarecer quaisquer outros desfechos gestacionais associados com a infecção por vírus Zika. Em áreas afetadas pelo vírus Zika, as gestantes devem se proteger contra picadas de mosquitos usando ar condicionado, telas ou mosquiteiros quando em ambientes fechados e blusas de manga longa, calças compridas, roupas e apetrechos tratados com permetrina e repelentes de insetos quando em locais abertos. Mulheres grávidas ou que estão amamentando podem utilizar todos os repelentes de insetos registrados na Agência de Proteção Ambiental (EPA) de acordo com as instruções do rótulo.

Um surto de infecção por vírus Zika foi identificado no nordeste do Brasil no início de 2015 (1). Em setembro de 2015, as autoridades da saúde começaram a receber notificações de médicos da região sobre um aumento no número de bebês nascidos com microcefalia. Em outubro, o MS confirmou o aumento da prevalência de microcefalia congênita no nordeste do Brasil em comparação com estimativas anteriores (aproximadamente 0,5/10.000 nascidos vivos) que se baseiam no exame das declarações de nascimento e incluem descrições de anomalias congênitas importantes. O MS rapidamente criou um registro de microcefalia no Brasil. Em 17 de novembro de 2015, o MS informou em seu site* o aumento dos casos de microcefalia e a possível associação da microcefalia com a infecção por vírus Zika durante a gravidez, e a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) publicou um alerta sobre o aumento da ocorrência de microcefalia no Brasil (2). Em dezembro, a Opas comunicou a identificação do RNA do vírus Zika por transcrição reversa-reação em cadeia da polimerase (RT-PCR) em amostras de líquido amniótico de duas gestantes cujos fetos foram diagnosticados com microcefalia na ultrassonografia pré-natal, bem como a identificação do RNA do vírus Zika em vários tecidos do corpo, inclusive o cérebro, de um bebê com microcefalia que faleceu no período neonatal imediato (3). Esses eventos geraram novos alertas do MS, do Centro Europeu de Prevenção e Controle de Doenças (4) e do CDC (5) a respeito da possível associação entre a microcefalia e o recente surto de infecção por vírus Zika.

O MS criou um protocolo abrangente para notificação e investigação de todos os bebês com microcefalia e de todas as mulheres com suspeita de infecção por vírus Zika durante a gravidez, implementando-o em todo o país. Além disso, a Sociedade Brasileira de Genética Médica criou a Força-Tarefa sobre Embriopatia por Zika, força-tarefa que inclui geneticistas clínicos, obstetras, pediatras, neurologistas e radiologistas, para analisar todos os casos prováveis de microcefalia e todos os bebês nascidos de mães com suspeita de infecção por vírus Zika durante a gestação. Usando uma planilha padronizada, os membros da força-tarefa coletam dados sobre a gravidez (inclusive o histórico de exposição, sintomas e exames de laboratório), o exame físico do bebê e quaisquer estudos adicionais. Definiu-se microcefalia como a presença de circunferência craniana neonatal ≥2 DP abaixo da média para o sexo e a idade gestacional do bebê ao nascimento. A infecção por vírus Zika é difícil de confirmar de forma retrospectiva, porque os testes imunológicos sorológicos podem apresentar reação cruzada com outros flavivírus, especialmente o vírus da dengue (6). Portanto, o relato de erupção cutânea de uma mãe durante a gravidez foi utilizado como um indicador alternativo de possível infecção por vírus Zika.

Embora 37 casos de microcefalia tivessem sido avaliados, somente 35 casos foram incluídos neste relatório. Dois bebês com microcefalia foram excluídos da coorte original de 37 bebês: um apresentava microcefalia autossômica recessiva, com recorrência em várias gerações e a outra tinha infecção por citomegalovírus. No geral, 26 (74%) mães de bebês com microcefalia informaram ter tido erupção cutânea durante o primeiro (n = 21) ou segundo (5) trimestre da gravidez (Tabela). Todas as mães durante a gravidez, inclusive as sem histórico de erupção cutânea, haviam residido ou estado em áreas onde o vírus estivesse circulando. Vinte e cinco bebês (74%) apresentavam microcefalia severa (circunferência craniana > 3 DP abaixo da média para a idade gestacional). A tomografia computadorizada e a ultrassonografia craniana transfontanelar mostraram um padrão consistente de calcificações difundidas por todo o cérebro, principalmente nas áreas periventricular, parenquimática e talâmica e no gânglio basal, o que foi associado, em cerca de um terço dos casos, a evidências de anormalidades de migração celular (p. ex., lissencefalia, paquigiria). A presença de aumento ventricular secundário à atrofia cortical/subcortical também foi frequente. O excesso de pele no couro cabeludo, relatado em 11 (31%) casos, também sugere lesão cerebral aguda intrauterina, indicando a parada do crescimento cerebral, mas não do crescimento do couro cabeludo. Quatro (11%) bebês apresentavam artrogripose (contraturas congênitas), indicando comprometimento do sistema nervoso central ou periférico (7). Todos os 35 bebês da coorte tiveram resultados negativos nos testes para sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes simples. Amostras de LCR de todos os bebês inscritos na coorte foram enviadas a um laboratório de referência no Brasil para testes de vírus Zika; os resultados ainda não estão disponíveis.

Discussão

A microcefalia geralmente resulta do desenvolvimento anormal do cérebro. As consequências da microcefalia a longo prazo dependem das anomalias cerebrais subjacentes e podem variar de leve atraso no desenvolvimento a deficiência motora e intelectual severa, como a paralisia cerebral. Além das infecções congênitas, a microcefalia pode ser causada por anormalidades cromossômicas; exposição a drogas, álcool ou outras toxinas ambientais; fusão prematura dos ossos do crânio (craniossinostose) e certas doenças metabólicas. O aumento repentino no número de bebês nascidos com microcefalia associada a comprometimento cerebral, característica das infecções congênitas, em uma região onde havia ocorrido um surto recente de um novo vírus circulante é sugestivo de uma possível relação. A associação entre infecções maternas e anomalias congênitas é conhecida há muito tempo, especialmente quando a infecção ocorre durante as primeiras 12 semanas de gestação (8). O programa de vacinação brasileiro eliminou algumas infecções que causam anomalias congênitas, como a rubéola. As infecções congênitas podem afetar vários sistemas de órgãos e muitas estão associadas a danos cerebrais específicos, tais como microcefalia, calcificações (predominantemente periventriculares, mas também no gânglio basal e parênquima cerebral), ventriculomegalia, distúrbios de migração neuronal (paquigiria, polimicrogiria, lissencefalia e esquizencefalia), hipoplasia cerebelar e anomalias da substância branca (8). Vigilância e avaliação contínuas dos novos casos são medidas importantes para descrever o espectro fenotípico das possíveis infecções congênitas associadas ao vírus Zika. Além disso, são necessários estudos especiais, inclusive os de caso-controle, para confirmar a associação, determinar a magnitude do risco potencial e identificar outros possíveis fatores de risco.

O CDC recentemente testou amostras de duas gestações que acabaram em aborto e de dois recém-nascidos diagnosticados com microcefalia que morreram logo após o nascimento. Todos os quatro casos ocorreram no Brasil e foram positivos para infecção pelo vírus Zika, indicando que os bebês foram infectados durante a gravidez. O vírus Zika estava presente no cérebro de todos os bebês nascidos a termo, e as análises do sequenciamento genético mostraram que nos quatro casos o vírus era da mesma cepa do vírus Zika que circula atualmente no Brasil. Todas as quatro mães informaram ter tido erupção cutânea e febre durante a gravidez.†

As estratégias de prevenção estabelecidas pelo MS abrangem esforços concentrados para eliminar as áreas de reprodução do mosquito por meio da remoção de recipientes contendo água parada; a recomendação de medidas de proteção pessoal, principalmente para gestantes, tais como a aplicação de repelente para evitar picadas de mosquitos, o uso de blusas de manga longa e calças compridas e o uso de telas e mosquiteiros; bem como a comunicação de riscos e mobilização da comunidade (3). Mulheres grávidas e em fase de amamentação podem usar todos os repelentes de insetos registrados na EPA de acordo com as instruções indicadas no rótulo do produto.

As conclusões deste relatório estão sujeitas a pelo menos quatro limitações. Em primeiro lugar, a prevalência histórica de microcefalia congênita no Brasil, de aproximadamente 0,5 caso por 10.000 nascidos vivos, calculada a partir das declarações de nascimento, foi mais baixa que as estimativas esperadas de 1-2 casos por 10.000 nascidos vivos (9), o que pode indicar uma subavaliação geral da microcefalia no Brasil. Contudo, mais de 3.000 casos suspeitos de microcefalia (cerca de 20 casos por 10.000 nascidos vivos) foram comunicados ao MS só durante a segunda metade de 2015 por meio do protocolo de notificação especial, sugerindo um aumento nítido da prevalência da doença ao nascimento, embora o protocolo de notificação especial também possa ter elevado os relatos de casos. Segundo, antes do alerta do MS em novembro, embora tenha havido relatos de anomalias congênitas, a circunferência craniana dos bebês não era registrada de forma rotineira. Consequentemente, é possível que os casos menos graves de microcefalia não tenham sido notificados. Desde o alerta do MS sobre o surto e a cobertura da mídia, a vigilância e o relato de casos suspeitos de microcefalia pelos médicos aumentaram. Terceiro, como a infecção pelo vírus Zika não foi confirmada por exames laboratoriais nos bebês ou em suas mães, a história de erupção cutânea não específica durante a gravidez está sujeita a um viés de memória e pode ter resultado na classificação errônea da possível exposição ao vírus Zika. Por fim, este relatório não comenta outros aspectos característicos das infecções intrauterinas, como hepatoesplenomegalia, erupção cutânea e coriorretinite, nem alguns aspectos que foram relatados nos supostos casos de Zika, tais como perda auditiva, máculas pálidas e dificuldades de deglutição.

Desde janeiro de 2016, a transmissão autóctone do Vírus Zika foi confirmada em 19 países das Américas além do Brasil (10). Embora outros países das Américas, inclusive o Uruguai e a Argentina, não tenham relatado a transmissão autóctone do Vírus Zika, a presença de um vetor competente, Ae. aegypti, nesses países representa um risco potencial de propagação do vírus.

* http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/cidadao/principal/agencia-saude/20805-ministerio-da-saudedivulga-boletim-epidemiologico.

† http://www.cdc.gov/media/releases/2016/t0116-zika-virus-travel.html

Resumo

O que já se sabe sobre esse tópico?

Um surto de infecção por Vírus Zika, um flavivírus transmitido por mosquitos Aedes, foi identificado no começo de 2015 no nordeste do Brasil. Em setembro, foi comunicado um aumento acentuado no número de casos de microcefalia em áreas afetadas pelo surto.

O que este relatório acrescentou?

O Ministério da Saúde brasileiro desenvolveu uma definição de caso de microcefalia associada ao Vírus Zika (circunferência craniana ≥2 desvios-padrão [DP] abaixo da média para o sexo e a idade gestacional ao nascimento). Uma força-tarefa e um registro foram criados para investigar os casos de microcefalia relacionados com o Vírus Zika e para descrever as características clínicas dos casos. Entre os primeiros 35 casos de microcefalia registrados, 74% das mães informaram ter tido erupção cutânea durante a gravidez, 71% dos bebês apresentavam microcefalia severa (>3 DP abaixo da média), aproximadamente metade tinha pelo menos uma anormalidade neurológica e, entre os 27 submetidos a estudos de neurodiagnóstico, todos apresentavam anormalidades. O líquido cefalorraquidiano de todos os bebês está sendo testado para o vírus Zika; os resultados ainda não estão disponíveis.

Quais são as implicações para a prática de saúde pública?

O aumento da ocorrência de microcefalia em áreas afetadas pelo vírus Zika com comprometimento cerebral, característica das infecções congênitas, é sugestivo de uma possível relação. São necessários outros estudos para confirmar a associação e caracterizar melhor o fenótipo. Além de remover possíveis áreas de reprodução dos mosquitos, as mulheres grávidas que estão em áreas afetadas pelo Zika devem usar roupas protetoras, aplicar repelente de insetos aprovado pela Agência de Proteção Ambiental (EPA) dos EUA e dormir em quartos com telas ou sob um mosquiteiro.

TABELA: Principais achados fenotípicos dos primeiros 35 pacientes inscritos no registro da Sociedade Brasileira de Genética Médica-Força-Tarefa sobre Embriopatia por Zika – Brasil, 2015

Características	n (%)
Relatos de erupção cutânea materna durante a gravidez
Primeiro trimestre	21 (57)
Segundo trimestre	5 (14)
Sem relatos	9 (26)
Sexo
Feminino	21 (60)
Masculino	14 (40)
Idade gestacional ao nascimento (34)*
A termo	31 (91)
Pré-termo	3 (9)
Peso
≥2,5 kg	26 (74)
< 2,5 kg	9 (26)
Defeito
Circunferência craniana >3 DP	25 (71)
Circunferência craniana >2 DP a 3 DP	10 (29)
Excesso de pele no couro cabeludo	11 (31)
Talipe (pé torto)	5 (14)
Artrogripose (contraturas)	4 (11)
Outros defeitos (microftalmia)	1 (3)
Anormalidade ao exame fundoscópico (11)	2 (18)
Exame neurológico
Qualquer anormalidade	17 (49)
Hipertonia/espasticidade	13 (37)
Hiper-reflexia	7 (20)
Irritabilidade	7 (20)
Tremores	4 (11)
Convulsões	3 (9)
Neuroimagens (27)
Qualquer anormalidade	27 (100)
Calcificações	20 (74)
Aumento ventricular	12 (44)
Distúrbios de migração neuronal (lissencefalia, paquigiria)	9 (33)

Abreviação: DP = desvio-padrão.

* O número de pacientes amostrados foi menor que o total (35).

Agradecimentos

Patricia S. Sousa, Luciana S.S. Melo, Elza C.C.S. Barros, Sociedade Brasileira de Genética Médica–Força Tarefa sobre Embriopatia por Zika (SBGM–ZETF), Maranhão; Tirzah Lajus, SBGM–ZETF, Rio Grande do Norte; Bethânia F.R. Ribeiro, SBGM–ZETF, Acre; Luiz Carlos Santana da Silva, Glória Colonelli, SBGM–ZETF, Pará; Larissa S.M. Bueno, Angelina X. Acosta, Joanna G.C. Meira, Manoel Sarno, SBGM–ZETF, Bahia; Liane Giuliani, SBGM–ZETF, Mato Grosso do Sul; Cynthia A.M.S. Pacheco, Claudia N. Barbosa, Sheila M. Pone, Patrícia S. Correia, SBGM–ZETF, Rio de Janeiro; Antonio F. Moron, Amélia M.N. Santos, Ana Beatriz Alvarez Perez, Rayana E. Maia, Victor E.F. Ferraz, SBGM–ZETF, São Paulo; Tani M.S. Ranieri, André A. Silva, Fernanda S.L. Vianna, Alberto Abeche, Júlio Cesar L. Leite, SBGM–ZETF, Rio Grande do Sul; Mariela Larrandaburu, SBGM–ZETF, Uruguai.

1Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil; 2Hospital Infantil Albert Sabin, Fortaleza, CE, Brasil; 3Universidade Federal de Pernambuco, Brasil;4Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil; 5Universidade de Campinas, São Paulo, Brasil; 6Hospital Infantil Juvêncio Mattos, Maranhão, Brasil; 7Universidade Potiguar, Rio Grande do Norte, Brasil; 8Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, Brasil; 9Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo, Brasil; 10Universidade Federal de São Paulo, Brasil;11Centro Universitário do Estado do Pará, Brasil; 12Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil; 13Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brasil;14Sociedade Brasileira de Genética Médica-Força-Tarefa sobre Embriopatia por Zika.

Autor para correspondências: Lavinia Schuler-Faccini,lavinia.faccini@ufrgs.br, 55-51-9975-6770.

Referências

1. Campos GS, Bandeira AC, Sardi SI. Zika virus outbreak [Surto de Zika vírus], Bahia, Brasil. Emerg Infect Dis 2015;21:1885–6.CrossRef PubMed

2. Organização Pan-Americana da Saúde. Alerta epidemiológico. Increase in microcephaly in the northeast of Brazil—epidemiological alert [Aumento de microcefalia no Nordeste do Brasil – alerta epidemiológico]. Washington DC: Organização Mundial da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde; 2015.http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=32636&lang=en.

3. Organização Pan-Americana da Saúde. Neurological syndrome, congenital malformations, and Zika virus infection. Implications for public health in the Americas—epidemiological alert [Síndrome neurológica, malformações congênitas e infecção por Zika vírus. Implicações para a saúde pública nas Américas – alerta epidemiológico]. Washington DC: Organização Mundial da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde; 2015.http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=32405&lang=en.

4. Centro Europeu de Prevenção e Controle de Doenças. Rapid risk assessment: microcephaly in Brazil potentially linked to the Zika virus epidemic [Rápida avaliação de riscos: microcefalia no Brasil possivelmente relacionada à epidemia de Zika vírus]. Estocolmo, Suécia: Centro Europeu de Prevenção e Controle de Doenças; 2015.http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/zika-microcephaly-Brazil-rapid-risk-assessment-Nov-2015.pdf.

5. CDC. Recognizing, managing, and reporting Zika virus infections in travelers returning from Central America, South America, the Caribbean, and Mexico [Reconhecimento, controle e notificação de infecções por Zika vírus em viajantes que retornam da América Central, da América do Sul, do Caribe e do México]. Consultoria em Saúde do CDC. Atlanta, Georgia: Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, CDC; 2016.http://emergency.cdc.gov/han/han00385.asp.

6. Hall JG. Arthrogryposis multiplex congenita: etiology, genetics, classification, diagnostic approach, and general aspects [Artrogripose múltipla congênita: etiologia, genética, classificação, abordagem diagnóstica e aspectos gerais]. J Pediatr Orthop B 1997;6:159–66.CrossRef PubMed

7. Lanciotti RS, Kosoy OL, Laven JJ, et al. Genetic and serologic properties of Zika virus associated with an epidemic , Yap State, Micronesia, 2007 [Propriedades genéticas e sorológicas do Zika vírus associado a epidemia, estado de Yap, Micronésia, 2007]. Emerg Infect Dis 2008;14:1232–9. CrossRef PubMed

8. Silasi M, Cardenas I, Kwon JY, Racicot K, Aldo P, Mor G. Viral infections during pregnancy [Infecções virais durante a gravidez]. Am J Reprod Immunol 2015;73:199–213. CrossRef PubMed

9. EUROCAT Vigilância Europeia de Anomalias Congênitas. Tabelas de prevalência. Ispra, Itália: EUROCAT Vigilância Europeia de Anomalias Congênitas; 2015. http://www.eurocat-network.eu/accessprevalencedata/prevalencetables.

10. Hennessey M, Fischer M, Staples JE. Zika virus spreads to new areas—region of the Americas, May 2015–January 2016 [Disseminação do Zika vírus para novas áreas – região das Américas, maio de 2015 a janeiro de 2016. MMWR Morb Mortal Wkly 2016;65(3).

Citação sugerida para este artigo: Schuler-Faccini L, Ribeiro EM, Feitosa IM, et al. Possível associação entre infeção por Zika vírus e microcefalia — Brasil, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:59–62. DOI:http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6503e2.

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De U.S. Mission Brazil | 5 Fevereiro, 2016 | Categorias: Assuntos de saúde, Notícias, Serviços para cidadãos americanos